GRATIS WELZIJNSCHECK !

Hoe belangrijk is een goede gezondheid voor u?

 

Werk met ons samen aan een betere conditie en verstandig lichaamsgewicht!
 

 Bel: 0318-487169 of vul onderstaand kennismakingsformulier in en wij nemen dan contact met u op

voor een eerste telefonisch gesprek, mogelijk gevolgd door een persoonlijke afspraak.
 

Vergeet dus niet uw telefoonnummer te vermelden!

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht!

  
Hoe is uw eetpatroon?
Omschrijf zo duidelijk mogelijk uw dagelijkse eetpatroon. Wat eet u, hoeveel en wanneer?
ontbijt
:
tussendoor
:
lunch
:
diner
:
's avonds
:

Wat drinkt u gemiddeld per dag?
Geef in aantal glazen/kopjes aan wat u gemiddeld op dagelijkse basis drinkt
koffie
:
melk
:
thee
:
karnemelk
:
frisdrank
:
bier/wijn
:
light frisdrank
:
water
:
vruchtensap
:
overige
:
 
Heeft u een te hoge bloeddruk?
ja nee weet ik niet
 
Heeft u een te hoog cholesterol?
ja nee weet ik niet
 
Heeft u een schommelende suikerspiegel?
ja nee weet ik niet
 
Heeft u diabetes?
ja nee weet ik niet
 
Denkt u dat het voedsel dat u eet invloed heeft op uw gezondheid en hoe u zich voelt?
ja nee weet ik niet

Denkt u dat u met het bovengenoemde eetpatroon alle essentiële voedingstoffen op dagelijkse basis binnenkrijgt?
ja nee soms weet ik niet

Vult u uw dagelijkse voeding aan met voedingssupplementen (vitaminen/mineralen)?
ja nee soms

Welke van de volgende woorden omschrijft het beste uw levensstijl?
rustig redelijk actief actief sportief stress

Hoeveel uur per week sport u?
niet 1 uur 2 uur 3 uur 4 uur 5 uur of meer
Welke sport(en) beoefent u :

Rookt u?
nee ja sigaretten per dag

Heeft u lichamelijke klachten?
nee ja
Zo ja, welke gezondheidsklachten heeft u?

Geef uzelf een rapportcijfer (van 0-10) voor uw vitaliteit:

Hoe lang bent u (in centimeters)?

Wat is uw lichaamsgewicht (in kilo's)?

Heeft u overgewicht?
ja nee weet ik niet

Denkt u dat uw overgewicht een risico vormt voor uw gezondheid?
ja nee weet ik niet

Ter promotie van deze Nationale Welzijns Check bieden wij u een GRATIS welzijnsevaluatie t.w.v. € 45,= aan.

Wilt u één of meerdere van de onderstaande vakjes aankruisen?
 (Meerdere antwoorden mogelijk)

Ik heb interesse in de relatie tussen mijn voeding en mijn gezondheid
Ik wil me fitter en energieker voelen
Ik wil graag afslanken en slank blijven
Ik wil graag gewicht aankomen
Ik heb klachten zoals hoofdpijn, maag- of darmklachten, eczeem, allergieën
Ik ben geïnteresseerd in preventieve gezondheid
Ik ben een actieve sporter en wil mijn sportprestaties verbeteren
Ik zou graag mijn voedingspatroon willen verbeteren
   
Voornaam:*
Achternaam:*
Adres:*
Postcode + Woonplaats:*
E-mail adres:*
Telefoonnummer of mobiel*
Beste moment om te bellen: Overdag 's avonds
Uw leeftijd: Man Vrouw
Uw vraag / opmerking :
Hoe bent u in contact gekomen met onze website? via krant
 via vriend/kennis
 via andere website
 via flyer/poster/enquête
 via google/zoekmachine
 anders
 
 
 
Uw privacy is belangrijk voor ons. De door u opgegeven gegevens worden opgeslagen in onze database en worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie te sturen. Uw gegevens worden niet doorgegeven of verkocht aan derden. U hebt recht op inzage, verbetering of verwijdering van uw gegevens.
 
 

Copyright  2007 - 2009 Welzijnsevaluatie.nl -  Alle rechten voorbehouden.